Quem começa a fazer injeções nos olhos precisa continuar para sempre?

Pergunta original: Quem começa a fazer injeções nos olhos precisa continuar para sempre? Quantas injeções serão necessárias, o intervalo pode aumentar, o que acontece se uma aplicação atrasar e as injeções conseguem recuperar a visão?

O Dr. Mário Bulla, médico oftalmologista e especialista em retina, explica que não existe um número fixo de injeções para todos os pacientes. Em muitas doenças da retina, o tratamento começa com aplicações mais próximas e, se a doença estiver controlada, os intervalos podem ser aumentados gradualmente. Porém, isso não significa que a doença foi definitivamente curada ou que o acompanhamento possa ser interrompido por conta própria.

Por que algumas doenças precisam de injeções repetidas?

As injeções intravítreas são utilizadas em diferentes doenças que podem causar acúmulo de líquido, sangramento, crescimento de vasos anormais ou inchaço na retina. Entre os exemplos citados no vídeo estão a degeneração macular relacionada à idade na forma exsudativa, também conhecida como DMRI úmida, o edema macular diabético e o edema associado a oclusões venosas da retina.

Em parte desses casos, são utilizados medicamentos antiangiogênicos, também chamados de anti-VEGF. Eles bloqueiam ou reduzem a ação de uma substância envolvida no crescimento de vasos sanguíneos anormais e no vazamento de líquido para dentro da retina. Na DMRI exsudativa, por exemplo, vasos frágeis podem crescer sob a mácula e extravasar líquido ou sangue, prejudicando a visão central. No edema macular diabético, alterações dos vasos da retina podem permitir o acúmulo de líquido na região responsável pela visão de detalhes. A Clínica Bulla descreve essas situações e destaca que o tratamento pode precisar ser repetido conforme a resposta de cada doença e de cada olho.

Esses medicamentos costumam controlar a atividade da doença por determinado período, mas não eliminam necessariamente a causa que mantém o processo ativo. Por isso, o efeito pode diminuir com o tempo e novas aplicações podem ser necessárias. O National Eye Institute explica que, na DMRI úmida, as injeções anti-VEGF geralmente precisam ser repetidas muitas vezes; no início, é comum que sejam mensais, e depois o intervalo é definido pelo oftalmologista conforme a necessidade do paciente.

Como funciona o protocolo “tratar e estender”?

O protocolo chamado treat and extend, ou “tratar e estender”, procura equilibrar duas necessidades: manter a doença sob controle e evitar aplicações ou consultas mais frequentes do que o necessário. Em vez de esperar a visão piorar para só então tratar, o médico acompanha a atividade da doença e, quando o olho está estável, aumenta progressivamente o intervalo até a próxima avaliação e aplicação.

Como explicado no vídeo, é possível iniciar com três injeções mensais. Se os exames mostrarem que a doença está controlada, a próxima aplicação pode ser programada para dois meses depois. Em seguida, dependendo da resposta, o intervalo pode passar para três, quatro, cinco meses ou outro período considerado seguro pelo especialista. Nem todos os pacientes chegarão aos mesmos intervalos. Alguns precisam de aplicações mais frequentes; outros apresentam uma forma mais leve e conseguem permanecer mais tempo sem nova aplicação.

A literatura médica descreve o tratar e estender como um esquema individualizado: geralmente começa com aplicações mensais até que seja observada uma resposta clínica adequada, muitas vezes avaliada também pela tomografia de coerência óptica, o OCT. Quando a atividade diminui, os intervalos podem ser aumentados. Se a atividade reaparece, eles podem ser reduzidos novamente. Essa definição é sustentada por uma revisão publicada no PubMed sobre regimes de tratar e estender com medicamentos anti-VEGF.

Na prática, o médico não decide o intervalo apenas com base em uma sensação subjetiva de melhora. A avaliação pode incluir a acuidade visual, o exame da retina, a presença de líquido ou sangramento e imagens obtidas pelo OCT. Às vezes, a visão parece estável, mas ainda existe líquido na retina. Em outras situações, o paciente percebe pouca mudança, embora o exame mostre controle da doença. Por isso, o retorno programado é parte do tratamento, mesmo quando a pessoa sente que está enxergando bem.

A média de sete injeções no primeiro ano vale para todo mundo?

Não. A legenda menciona uma média próxima de sete injeções no primeiro ano, mas deixa claro que esse número é uma média de estudos e pode variar para mais ou para menos. Uma média não é uma meta obrigatória nem uma previsão individual.

A quantidade depende da doença, do medicamento escolhido, do grau de atividade inicial, da presença de líquido ou sangramento, da resposta ao tratamento e do comportamento da doença ao longo do tempo. Também é importante considerar se o problema está presente em um ou nos dois olhos. Um paciente com doença mais agressiva pode precisar de mais aplicações ou de intervalos menores. Outro, com quadro mais leve e resposta favorável, pode fazer menos injeções.

Em um estudo sobre protocolo de tratar e estender para DMRI neovascular, os participantes receberam três aplicações mensais iniciais e, depois, os intervalos foram aumentados ou reduzidos conforme a presença de atividade da doença. O estudo encontrou uma média de aproximadamente 8,6 visitas ou aplicações no primeiro ano, mas esse resultado pertence àquele grupo de pacientes e não deve ser usado para calcular automaticamente o tratamento de qualquer pessoa.

É possível parar as injeções?

Em alguns casos, o oftalmologista pode considerar uma pausa ou uma interrupção programada, mas essa decisão depende da doença e dos exames. Parar porque a visão melhorou, porque o olho não está doendo ou porque o intervalo ficou longo pode ser perigoso. Muitas doenças da retina podem voltar a apresentar atividade antes que o paciente perceba uma piora importante.

A melhor visão obtida durante o tratamento não significa necessariamente que a doença deixou de existir. Em muitas situações, a melhora ocorre porque o líquido diminuiu, o sangramento foi controlado ou o inchaço da retina regrediu. Se o processo voltar, a visão pode piorar novamente e, dependendo do tempo de atividade, podem ocorrer danos permanentes às células da retina.

A Academia Americana de Oftalmologia descreve diferentes estratégias de tratamento para a DMRI exsudativa, incluindo aplicações em intervalos fixos, tratamento conforme a necessidade e o esquema de tratar e estender. A escolha não é igual para todos os pacientes. Ela precisa levar em conta o tipo de doença, o medicamento, os achados do exame e a possibilidade de manter um acompanhamento regular.

O que acontece se uma injeção atrasar?

Um atraso isolado não permite afirmar automaticamente que haverá perda visual, porque o risco depende da doença e do momento em que o atraso ocorreu. Entretanto, atrasar ou faltar repetidamente pode permitir que a atividade retorne. A doença pode voltar a produzir líquido, sangramento ou edema antes mesmo de uma piora percebida no dia a dia.

Se a aplicação precisar ser adiada, o ideal é entrar em contato com a equipe responsável e receber uma orientação individualizada. Não é adequado simplesmente esperar vários meses ou tentar compensar o atraso por conta própria. O oftalmologista poderá avaliar se é necessário manter o intervalo previsto, antecipar a consulta, realizar um exame ou ajustar o esquema de tratamento.

Também é importante diferenciar um intervalo aumentado de forma planejada de um atraso não programado. No protocolo tratar e estender, o intervalo pode aumentar porque o médico avaliou que a doença está estável. Já um atraso ocorre quando a aplicação passa do período combinado sem que essa mudança tenha sido baseada em avaliação médica.

As injeções recuperam a visão?

Elas podem melhorar a visão em alguns pacientes, mas o principal objetivo costuma ser controlar a doença e preservar a visão pelo maior tempo possível. O resultado depende do diagnóstico, do tempo de evolução, do estado das células da retina e da existência de danos permanentes antes do início do tratamento.

Quando a baixa visual é causada principalmente por líquido ou edema ainda reversível, pode haver recuperação parcial ou significativa. Quando já existe cicatriz, atrofia, isquemia ou dano prolongado na mácula, a recuperação pode ser limitada. Por isso, uma injeção não deve ser entendida como uma forma de “zerar” a doença ou garantir que a visão volte exatamente ao que era antes.

Em doenças como a oclusão venosa da retina, o tratamento do edema macular com medicamentos antiangiogênicos pode reduzir o acúmulo de líquido e permitir recuperação parcial da visão, especialmente quando não existe comprometimento isquêmico importante. Mesmo assim, a resposta varia e pode ser necessário repetir o tratamento ou considerar outra estratégia, conforme a avaliação do especialista.

Quais cuidados são importantes durante o acompanhamento?

• Compareça às consultas e aos exames mesmo quando a visão parecer estável.

• Não interrompa as aplicações sem conversar com o oftalmologista que acompanha a retina.

• Avise a equipe se não conseguir comparecer na data marcada, para receber uma orientação segura.

• Observe mudanças na visão central, distorção de linhas retas, manchas, áreas escuras ou piora para ler e reconhecer rostos.

• Depois da aplicação, procure atendimento com urgência se ocorrer dor intensa, vermelhidão importante, piora acentuada da visão, aumento expressivo de sensibilidade à luz ou secreção ocular.

  
  

A presença de sintomas novos não deve ser atribuída automaticamente à doença ou à própria injeção. Dor intensa, olho muito vermelho, secreção e queda importante da visão precisam ser avaliadas rapidamente, porque podem indicar uma complicação que exige tratamento. Da mesma forma, o surgimento repentino de muitas moscas volantes, flashes luminosos ou uma sombra parecida com uma cortina no campo visual merece avaliação oftalmológica urgente.

O que deve ser levado para a conversa com o retinólogo?

Em vez de perguntar apenas “quantas injeções vou fazer?”, pode ser útil perguntar qual é o objetivo do tratamento, como será medida a resposta, qual intervalo está sendo planejado, em que situações o intervalo será reduzido e quais sinais exigem contato imediato. Também é importante esclarecer se o esquema está sendo feito para DMRI exsudativa, edema macular diabético, oclusão venosa ou outra doença, pois cada condição pode ter uma evolução diferente.

A mensagem principal é que não existe uma quantidade universal de aplicações. Algumas pessoas precisam de poucas injeções; outras necessitam de tratamento prolongado, com intervalos que podem aumentar e depois diminuir novamente. O objetivo não deve ser fazer o menor número possível de aplicações, mas encontrar o tratamento necessário para controlar a doença e proteger a visão ao longo do tempo.

Fontes e referências

• Quantas injeções intravítreas são necessárias? — Clínica Bulla.

• Oclusão Venosa da Retina — Clínica Bulla.

• Treatments for Wet AMD (Advanced Neovascular AMD) — National Eye Institute, National Institutes of Health.

• Treat-and-Extend Regimens with Anti-VEGF Agents in Retinal Diseases: A Literature Review and Consensus Recommendations — PubMed, National Library of Medicine.

• Age-related Macular Degeneration — American Academy of Ophthalmology.

Conteúdo baseado na explicação em vídeo do Dr. Mário Bulla; CREMERS 28.120; médico oftalmologista e retinólogo; RQE 18.706.